ヒプノセラピー(催眠療法)・前世療法 | 大阪府大阪市の「オープンセサミ」
※は記入必須項目です。必ずご記入ください。
■名前
※
例) 田中太郎
■フリガナ
※
例) タナカタロウ (全角カタカナ)
■性別
男
女
■年齢
※
歳
例) 30 (半角)
■郵便番号
※
例) 542-0012 (半角)
■住所
(都道府県)
※
都道府県をお選びください
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沖縄県
■市区町村/番地
※
例) 大阪市中央区谷町6丁目9-24(数字・英語は半角)
■建物名/部屋番号
例)藤和谷町六丁目ホームズ204号 (数字・英語は半角)
■電話番号
※
例) 06-6765-1377 (半角)
■携帯電話番号
例) 090-0000-0000(半角)
■メールアドレス
(パソコン)
※
例) info@opensesame-hypno.com(半角)
■メールアドレス
(パソコン)確認用
※
確認の為、メールアドレス(パソコン)を
再度ご入力下さい。(半角)
■
質問1 ※
今までにヒプにセラピーをおうけになった経験はありますか?
有
無
■
質問2※
これまでに精神科、心療内科での治療歴はありますか?
有
無
精神科、心療内科で現在も通院中ですか?
はい
いいえ
■質問3
※
オープンセサミをお知りになったきっかけは?
ウェブサイトから
友人、知人の紹介
その他
※複数選択可
■希望コース
※
ご希望のコースを選び下さい。
A.標準セッション
B.継続セッション
C.ロングセッション
D.ショートセッション
E.
ヒプノ・ダイエットプログラム
■ご希望日時
※
●第1希望
10:00〜
14:00〜
18:00〜
●第2希望
10:00〜
14:00〜
18:00〜
■セラピスト選択
※
鹿島
植田
希望なし
■ヒプノセラピーを受ける目的
※
(できるだけ詳しくお書き下さい)
必須事項が記入されている場合は上記確認ボタンを
押していただきますと確認画面が表示されます。
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